Prevenção de erros no sistema de medicação hospitalar

Resumo

A busca contínua pela segurança do paciente, atrelada às melhorias na qualidade dos processos, no âmbito de saúde, é uma realidade mundial. A pesquisa teve como objetivo identificar a ocorrência de erros e tipos no processo de dispensação de medicamentos, bem como calcular a taxa de erros no sistema de medicação de um hospital de baixa e média complexidade de Minas Gerais, Brasil. Foi feito um estudo observacional e descritivo com abordagem quantitativa, desenvolvido em um hospital público. A amostra foi constituída por 117 prescrições médicas de pacientes internados na enfermaria clínica, em agosto de 2024. Para coleta de dados, foi utilizada uma planilha em Excel®, para registro dos erros relacionados ao sistema de medicação. A pesquisa teve aprovação pelo CEP do sob nº CAAE 70901523.5.0000.5549. Os dados resultaram na análise de 117 prescrições do tipo eletrônica, com dispensação individualizada de 667 medicamentos. Obteve-se uma taxa de erro de 1,65% por omissão, em que 11 medicamentos prescritos não haviam sido dispensados pela farmácia. A causa desses erros foi a alteração da prescrição médica concomitante à separação dos medicamentos, uma vez que ela antecede seis horas ao horário de administração dos medicamentos. Este estudo revelou pontos vulneráveis na etapa de dispensação, com taxa de erro por omissão de 1,65%. Apesar de ser em menor grau, o erro pode acarretar danos importantes ao paciente hospitalizado, evidenciando assim a necessidade de monitoramento da prescrição em tempo real para identificação das falhas e intervenção precoce. Sugere-se treinamento da equipe, ajuste do ambiente de trabalho e implementação da farmácia clínica como melhoria da segurança terapêutica medicamentosa